遠隔診療:受診予約 ICI治療

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ICI治療『リモート診療』 受診予約画面

ステップ1: リモート診療用、お問い合せ用に追加してください

 

不明な点があれば、こちらからお問い合わせください。
 → ed-info@ah-clinic.com
  

※ 携帯アドレスなどでパソコンメールなどを受信拒否されている場合
   → 当院から返信しても戻ってくる場合があります。 

※ 2週間以上経っても返信が無い場合
   → 『@ah-clinic.com』のドメインの受信拒否を解除してみてください。 

ステップ2:患者様情報を入力してください


     

      
    ★★★ 薬液量決定に必要ですので、下記質問には必ずご回答ください ★★★
    ■■ 勃起度について ■■ (必須)
    100%の勃起(りんごの硬さ) (G1)70%の勃起(グレープフルーツの硬さ) (G2)50%の勃起(みかんの硬さ) (G3)50%以下(こんにゃく) (G4)

    ■■ 勃起持続状況 ■■ (必須)
    相手が誰でも勃起可能 (G1)普段の相手では勃起不可、目新しい相手では勃起可 (G1)勃起時間が短い、中折れする (G2&3)

    ■■ 朝の勃起について ■■ (必須)
    毎朝勃起する (G1)最近6ヶ月以内は毎朝は勃起しない (G2)朝、めったに勃起しない (G3)朝、勃起しない(1年以上) (G4)

    ■■ 性交内容について ■■ (必須)
    特に問題ない (G1)早漏 (G1)勃起難で1年以上、性行為が行えていない (G3)勃起難で2年以上、性行為が行えていない (G4)

    ■■ 持病について ■■

    ステップ3:ご希望の受診日時を選択してください

     ※ ネット予約は仮予約となります

     ※ ご希望の時間が予約できない場合には、上で入力されたメールアドレス宛に、他の日時お伺いのメールをお送りいたします。

    ステップ4:決済画面に進んでください

    リモート診療には別途リモート診療費(治療費総額の6%)がかかります。ご注意ください

    ■ 銀行振込

     当面の間、銀行振込(振込手数料は患者さん負担です)に限り、リモート診療費を免除します。

    ■カード決済リモート診療費が来院診療時の治療費総額の6%加算されます。ご注意ください

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