陰茎海綿体注射 患者さん相談フォーム

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2週間程度経過しても返信が無い場合

  下記フォームで記載された患者さんのメールアドレスが間違っている場合があります。

相談フォーム (匿名可)


     

      
    ★★★ 薬液量決定に必要ですので、下記質問には必ずご回答ください ★★★
    ■■ 勃起度について ■■ (必須)
    100%の勃起(りんごの硬さ) (G1)70%の勃起(グレープフルーツの硬さ) (G2)50%の勃起(みかんの硬さ) (G3)50%以下(こんにゃく) (G4)

    ■■ 勃起持続状況 ■■ (必須)
    相手が誰でも勃起可能 (G1)普段の相手では勃起不可、目新しい相手では勃起可 (G1)勃起時間が短い、中折れする (G2&3)

    ■■ 朝の勃起について ■■ (必須)
    毎朝勃起する (G1)最近6ヶ月以内は毎朝は勃起しない (G2)朝、めったに勃起しない (G3)朝、勃起しない(1年以上) (G4)

    ■■ 性交内容について ■■ (必須)
    特に問題ない (G1)早漏 (G1)勃起難で1年以上、性行為が行えていない (G3)勃起難で2年以上、性行為が行えていない (G4)

    ■■ 持病について ■■

    ※ 送信ボタンを押した後、『〇〇total visits.』と表示されるページに移動すれば、正常に送信されていますので、ブラウザの『戻る』ボタンで戻ってください。
    もしも2週間経過しても何も返信が無ければ、ed-info@ah-clinic.comよりお問い合わせください

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