同意書フォーム

上記リンクを熟読した上で、
★治療に同意される方は、下記のチェックボックスにチェックを入れ、送信ボタンを押してください。

■ 同意日（今日の日付） (必須)
　
■ お名前 (必須)

■ 郵便番号 (必須)

■ 誕生日 (必須)
　

※日付の選択がしにくい場合は、こちらに記入して頂いても結構です。

■ 住所 (必須)

■ メールアドレス (必須)

■ 携帯電話番号 (必須)

　私は、新リビドラ治療法について上記リンクの『新リビドラ治療法（ICI:陰茎海綿体注射）承諾書』の内容を熟読し、その効果・特性・リスクについて説明を受け、内容を理解しました。 　その上で、この治療を受けることを希望し、ここに自費診療として申し込みます

Δ