遠隔診療：受診予約　ICI治療

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（健康保険証、運転免許証、マイナンバーカードなどご本人を確認できる公的なもの）

　
■ 身分証明書　裏面が必要な場合

★★★ 他院などで既にICI治療を行っている方で、ご自身で打ち方は分かっているので、オフィステストを省略希望される場合は省略を可能とします（注射失敗に対するリスクを了解の上）ので、下記質問にてその旨ご回答ください ★★★
ICI注射は全く初めて既に注射はしたことがあるので「オフィステストはしなくても良い」既に注射はしたことがあるが、打ち方確認を含めた「オフィステストは希望」
現在使用中の薬液の内容などが分かれば記入して頂くと参考になります。

★★★ 薬液量決定に必要ですので、下記質問には必ずご回答ください ★★★

■■　ED内服薬　服用状況（ジェネリック含む） ■■ (必須)
治療薬は内服していない低・中用量ED治療薬内服中（バイアグラ 25㎎、レビトラ・シアリス 5～10㎎）高用量ED治療薬内服中（バイアグラ 50㎎、レビトラ・シアリス 20㎎）

■■　勃起度について ■■ (必須)
100%の勃起（りんごの硬さ）　（G1）70%の勃起（グレープフルーツの硬さ）　（G2）50%の勃起（みかんの硬さ）　（G3）50%以下（こんにゃく）　（G4）

■■　勃起持続状況（ED治療薬内服者は内服時）　■■ (必須)
普段の相手では勃起不可、目新しい相手では勃起可　（G1）勃起時間が短い（30分以内）、低用量ED治療薬（バイアグラ 25㎎、レビトラ・シアリス 5～10㎎）内服で勃起　（G2）勃起時間が短い（15分以内）、高用量量ED治療薬（バイアグラ 50㎎、レビトラ・シアリス 20㎎）内服で勃起　（G3）中折れする、高用量ED内服治療薬の効果がほぼ無い　（G4）

■■　朝の勃起について　■■ (必須)
ほぼ毎朝勃起　（G1）最近6ヶ月以内はほぼ毎朝勃起　（G2）朝、めったに勃起しない　（G3）

■■　性交内容について　■■ (必須)
特に問題ない　（G1）早漏　（G1）低用量ED治療薬（バイアグラ 25㎎、レビトラ・シアリス 5～10㎎）内服無しでは挿入不可　（G2）高用量ED治療薬（バイアグラ 50㎎、レビトラ・シアリス 20㎎）内服無しでは挿入不可　（G3）高用量ED治療薬内服で殆ど効果無し　（G4）

■■　持病について　■■
糖尿病（空腹時血糖200以下またはHbA1c＜7.0　（G3）糖尿病（空腹時血糖200以上またはHbA1c≧7.0　（G4）高血圧で薬を服用している　（G2）血液サラサラの薬を服（の）んでいる

その他 何かコメントがあれば入力してください

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